Gary R. Eisen

Please print this page, fill in info and send, thanks

Name_______________________________________ Date___________               

Address  _________________________________                                               

City/ Twp. ________________________________ ZIP_______________               

Phone ________________________ email_________________________

Occupation _______________________            

Please Make Check Payable to :  Gary R. Eisen CTE

We can accept Donations up to $1,000.00.  Personal checks only....

Donation amount  $_____________ Check #_____________                                     

Send to:   Gary R. Eisen  CTE                                                                                                     6350 Rattle Run                                                                                                   St. Clair Twp. MI 48079                                                                             

Thanks for helping to KEEP the Majority..   

  If this page does not print, please add the above info with Check.

 Thank Again for your Support.